Zamówienie klienta określało blachę konstrukcyjną ASTM A572 Gatunek 60. Zespół zakupów producenta wystawił zamówienie u swojego dostawcy blachy. Dostawca wysłał A572 Gatunek 50 — gatunek, który miał w magazynie na tę grubość. Certyfikaty przybyłe z przesyłką wyraźnie wskazywały Gatunek 50. Nikt nie porównał gatunku certyfikatu z gatunkiem zamówienia przy przyjęciu.
Fabryka przez trzy tygodnie ciała, montowała i spawała 180 sztuk konstrukcyjnych. Gdy inspektor klienta przybył do kontroli wstępnej przesyłki, wyciągnął certyfikaty, porównał je z określeniem materiału w dokumentach projektowych i sporządził raport niezgodności. Każda sztuka była wstrzymana. Klient odrzucił przesyłkę.
Całkowita ekspozycja producenta: 340 000 dolarów.
Anatomia Niepowodzenia
Niepowodzenie miało trzy przyczyny wspierające, żadna niezwykła:
Dostawca dokonał zamiany bez powiadomienia. Dostawca otrzymał zamówienie na A572 Gatunek 60 i zaopatrywał się z magazynu Gatunku 50. Czy było to błędne przeczytanie zamówienia, założenie że Gatunek 50 był akceptowalny, czy celowa zamiana w celu wyczyszczenia magazynu — nie jest jasne. Certyfikat dokładnie odzwierciedlał to co wysłano — Gatunek 50. Zamiana została dokonana bez powiadomienia producenta lub proszenia o zgodę.
Kontrola przyjęcia porównywała wygląd wizualny, a nie dokumentację. Proces przyjęcia u producenta polegał na policzeniu sztuk, sprawdzeniu etykiet paczek pod kątem ilości i rozmiaru oraz archiwizacji certyfikatów. Przegląd certyfikatu był sprawdzeniem czytelności, a nie porównaniem z pozycjami zamówienia. Blacha Gatunku 50 i Gatunku 60 wygląda identycznie. Pracownik przyjęcia nie miał procedury porównywania gatunku wskazanego w certyfikacie z gatunkiem określonym w zamówieniu.
Fabryka założyła że kontrola przyjęcia oznacza że materiał został zaakceptowany. Gdy materiał przeszedł przyjęcie i trafił do magazynu halowego, pracownicy produkcji zakładali że jest prawidłowy. Nikt na etapach cięcia, montażu czy spawania nie miał powodu do ponownego przeanalizowania certyfikatów. Materiał miał zielony znaczek „przyjęty i zbadany".
Przyczyna pierwotna nie była zamianą dostawcy. Dostawcy czasami popełniają błędy. Przyczyna pierwotna była brakiem bramy w procesie przyjęcia która by wykryła zamianę zanim produkcja się zaczęła.
Rozkład 340 000 Dolarów
Wymiana materiału — 87 000 dolarów. Blachę Gatunku 50 trzeba było zwrócić i pozyskać prawidłowy materiał Gatunku 60. Z Gatunkiem 60 wymaganej grubości czas dostawy dla produkcji fabryki wynosił 8 tygodni. Opłaty za przyspieszenie dostawy dla ilości częściowych z alternatywnych źródeł dodały 12 000 dolarów.
Praca — 156 000 dolarów. Wszystkie 180 wyprodukowaniu sztuk zostały odrzucone. Praca włożona w cięcie, montaż i spawanie — około 2 200 godzin pracy — była nie do odzyskania. Producent poniósł te koszty pracy jako straty bezpośrednie.
Złom i utylizacja — 18 000 dolarów. 180 wyprodukowaniu sztuk nie mogło być naprawiane do specyfikacji Gatunku 60 — gatunek nie może być ulepsszony żadnym procesem produkcyjnym. Sztuki konstrukcyjne zostały złomowane po cenie wtórnego materiału, uzyskując mały kredyt materiałowy ale ponosząc koszty obsługi, cięcia i utylizacji.
Kara za opóźnienie harmonogramu — 52 000 dolarów. Umowa klienta zawierała klauzulę opóźnienia dostawy na kwotę 1 000 dolarów za dzień kalendarzowy za opóźnienia przekraczające umowną datę dostawy. Czas dostawy materiału zastępczego plus cykl produkcji dla sztuk zastępczych rezultatem było opóźnienie 52 dni. Producent zapłacił 52 000 dolarów w karach umownych.
Naprawa relacji z klientem — 27 000 dolarów. Ten punkt jest trudniejszy do skwantyfikowania ale bardzo realny. Kierownik projektu i dyrektor ds. jakości producenta dwukrotnie polecieli na zakład klienta na spotkania. Producent zapewnił bezpłatny kredyt produkcyjny na 30 dni na przyszłe zamówienie jako gest naprawy relacji. Te koszty wyniosły około 27 000 dolarów w wydatkach bezpośrednich i pośrednich.
Razem: 340 000 dolarów. Wobec pracy która była pierwotnie umową na 280 000 dolarów.
Naprawa Procesu
Producent wdrożył obowiązkowe porównanie certyfikatu do zamówienia przy przyjęciu w ciągu 30 dni od incydentu. Zmiana procesu nie była kosztowna:
Formularz porównania jednostronicowy został dodany do procesu przyjęcia. Dla każdego otrzymanego certyfikatu formularz wymaga od pracownika przyjęcia zanotowania: numeru zamówienia, specyfikacji materiału i gatunku pozycji zamówienia, specyfikacji materiału certyfikatu i gatunku, oraz potwierdzenia że się zgadzają. Jeśli się nie zgadzają materiał jest wstrzymywany a rozbieżność jest dokumentowana zanim materiał opuści obszar przyjęcia.
Formularz zajmuje 3 minuty na certyfikat. Dla operacji otrzymującej 40 certyfikatów tygodniowo to 2 godziny tygodniowego czasu przyjęcia. Formularz porównania jest archiwizowany z certyfikatem w teczce zadania.
W ciągu 18 miesięcy po wdrożeniu formularz wykrył cztery niezgodności gatunku przy przyjęciu — wszystkie zanim jakakolwiek produkcja się zaczęła. Żadna z czterech nie stała się zdarzeniem jakościowym. Materiał został zwrócony materiał zastępczy został pozyskany i produkcja kontynuowana z prawidłowym materiałem.
Roczny koszt dodania 2-godzinnego procesu tygodniowo: około 5 000 dolarów pracy. Koszt zdarzenia które go poprzedzało: 340 000 dolarów.
Szersza Perspektywa
Strata 340 000 dolarów była całkowicie do uniknięcia 3-minutową kontrolą przy przyjęciu. Kontrola nie wymaga wiedzy specjalistycznej oprogramowania ani znaczącego inwestycji procesowej. Wymaga uporządkowanego porównania dwóch punktów danych — co mówi zamówienie i co mówi certyfikat — oraz reguły że materiał nie wchodzi do produkcji jeśli te dwa punkty danych się nie zgadzają.
Większość operacji produkcyjnych nie ma formalnej bramy dla tego porównania. Kontrola przyjęcia potwierdza że materiał przybył i certyfikat z nim przybył. Nie weryfikuje systematycznie że certyfikat zgadza się z tym co zostało zamówione. Koszt dodania tej bramy mierzony jest minutami na certyfikat. Koszt jej braku mierzony jest zdarzeniami takimi jak to.